单位

武进区庙桥小学

住址

武进区南夏墅南河花园

身体状况

躯体形式障碍

联系电话

137****8519

家庭成员情况

姓名

称谓

年龄

所在单位

收入

张凤亚

妻子

41

固美绷带

1500

曹雨菲

女儿

8

在校学生

无

曹健东

父亲

68

无

无

王产娣

母亲

65

无

无

家庭月总收入

7000

月人均收入

1400

家庭特殊困 难

原因

1、家庭人均收入低；2、遭受意外灾害：3、患严重疾病；4、其他

情况简述

我于2013年7月突发急病，身体多处不适，头晕、头疼，情绪焦虑，四年来多处就医无效，后经102医院诊断为躯体形式障碍，需药物长期治疗，每月医药费上千，已超出其家庭经济承受能力，现特向上级工会提出补助申请，望予以考虑批准。

基层工会意见

年 月 日

区教育工会意见

年 月 日