单位

武进区庙桥小学

住址

武进南夏墅街道南河花园64-丙-501

身体状况

躯体形式障碍

联系电话

137****8519

家庭成员情况

姓名

称谓

年龄

所在单位

收入

曹健东

父亲

67

无

无

张凤亚

妻子

40

固美绷带

1400

曹雨菲

女儿

7

在校学生

无

家庭月总收入

6000

月人均收入

1500

家庭特殊困 难

原因

1、家庭人均收入低；2、遭受意外灾害：3、患严重疾病；4、其他

情况简述

我于2013年7月突发急病，身体多处不适，头晕、头疼，情绪焦虑，三年来多处就医无效，后经102医院诊断为躯体形式障碍，需药物长期治疗，每月医药费上千，已超出其家庭经济承受能力，现特向上级工会提出补助申请，望予以考虑批准。

基层工会意见

同意申报

2015年12月 25日

区教育工会意见

年 月 日