单位： 姓名： 性别： 出生年月：
医院： 在职、离退休（打“√”）
|
分类 项目 |
序号 |
体检项目（自选） |
收费标准 |
备注 | |
|
医院正常价格 |
优惠价格 | ||||
|
自 选 项 目 |
1 |
||||
|
2 |
|||||
|
3 |
|||||
|
4 |
|||||
|
5 |
|||||
|
6 |
|||||
|
7 |
|||||
|
8 |
|||||
|
9 |
|||||
|
10 |
|||||
|
11 |
|||||
|
12 |
|||||
|
13 |
|||||
|
14 |
|||||
|
合计 元 | |||||
1．“自选项目”在附表二“自选体检项目介绍及收费标准”中选定后填写清楚。合计超出规定标准的费用由本人在参加体检时直接向医院支付。
2．本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交学校联络员；学校收齐后逐个审核，务必在本校体检日的10天前（因医院在体检前须做好相关准备工作）送达指定医院体检中心。
3．驾驶私家车前往县级体检中心体检的教师，可于当日到服务台领取免费停车票。
附件2：
2014年武进区教师、公务员体检自选体检项目介绍及收费标准
|
序号 |
体检项目 |
主要功能 |
收费标准 | |
|
价格(元) |
本次体检价(元) | |||
|
1 |
肝功能(八项) |
了解肝功能情况 |
50元 |
25元 |
|
2 |
血脂分析(四项) |
了解血液内胆固醇甘油三脂等含量 |
21元 |
11元 |
|
3 |
肾功能 |
提示肾脏的代谢、排泄功能是否正常 |
26元 |
11元 |
|
4 |
空腹血糖 |
了解当天空腹血糖水平 |
4元 |
2元 |
|
5 |
糖化血红蛋白 |
反映近期120天内的血糖平均水平,是诊断糖尿病的金标准 |
70元 |
35元 |
|
6 |
血细胞分析 |
了解血色素、红、白细胞、血小板等情况 |
18元 |
9元 |
|
7 |
血型 |
了解血型 |
15元 |
8元 |
|
8 |
血液流变 |
了解血液粘稠度 |
65元 |
33元 |
|
9 |
血沉 |
了解是否有风湿结核等活动性病变 |
7元 |
4元 |
|
10 |
幽门螺杆菌抗体（血液中）
|
了解血液中有无幽门螺旋杆菌抗体 |
46元 |
23元 |
|
11 |
心肌酶谱 |
了解有否心肌受损的情况 |
35元 |
18元 |
|
12 |
C—12 |
全身各系统12种良性、恶性肿瘤标志物筛选 |
320元 |
220元 |
|
13 |
甲胎蛋白（属C12内一种） |
肝癌筛选检查 |
40元 |
20元 |
|
14 |
癌胚抗原（属C12内一种） |
消化道肿瘤筛选检查 |
45元 |
23元 |
|
15 |
前列腺特异性抗原（属C12内一种） |
前列腺肿瘤筛选指标 |
70元 |
35元 |
|
16 |
同型半胱氨酸 |
动脉粥样硬化发病高危因子 |
80元 |
50元 |
|
17 |
乙肝二对半定量 |
了解乙肝抗原、抗体携带情况 |
130元 |
65元 |
|
18 |
乙肝病毒DNA |
了解乙肝病毒在体内的复制情况 |
150元 |
130元 |
|
19 |
甲状腺功能三项 |
了解甲状腺功能状况 |
120元 |
60元 |
|
20 |
甲状腺功能全项 |
了解甲状腺功能状况 |
380元 |
190元 |
|
21 |
C肽、胰岛素 |
间接反映自身胰岛素分泌的水平 |
100元 |
50元 |
|
22 |
抗“O” |
风湿性疾病的辅助诊断指标 |
30元 |
15元 |
|
23 |
类风湿因子 |
风湿性疾病的辅助诊断指标 |
30元 |
15元 |
|
24 |
贫血三项 |
血清维生素、叶酸、铁蛋白测定 |
150 |
100元 |
|
25 |
T细胞亚群 |
反映机体免疫调节变化 |
210元 |
105元 |
|
26 |
补体C3、C4 |
了解自身免疫情况 |
40元 |
20元 |
|
27 |
免疫球蛋白 |
了解机体免疫情况 |
60元 |
30元 |
|
28 |
内分泌测定（女性月经不调者） |
了解机体激素分泌情况 |
305元 |
153元 |
|
29 |
丙肝艾滋病梅毒抗体 |
了解有无丙型肝炎、艾滋病、梅毒 |
162元 |
81元 |
|
30 |
C反应蛋白 |
是冠心病严重并发症的预测及独立危险因子之一 |
35元 |
18元 |
|
31 |
自身抗体全套 |
协助自身免疫疾病的诊断 |
220元 |
110元 |
|
32 |
汰契试验8项 |
家有宠物、怀孕、准备怀孕者，了解有无风疹、单纯疱疹、巨细胞、弓形体病毒等 |
602 |
300元 |
|
33 |
B超：肝胆脾胰 |
肿瘤、肿大、结石、炎症等 |
88元 |
45元 |
|
34 |
B超：双肾输尿管 |
肿瘤、结石、炎症等 |
88元 |
45元 |
|
35 |
甲状腺彩超 |
甲状腺结节、肿瘤等检查 |
88元 |
45元 |
|
36 |
B超：子宫附件 （适用于未婚、经期女性） |
肿瘤、节育环位置、炎症等（需要憋尿） |
88元 |
45元 |
|
37 |
阴道彩超（适用于已婚、非经期女性） |
子宫及附件肿瘤、节育环位置、炎症等（不用憋尿） |
160元 |
80元 |
|
38 |
B超：前列腺 |
肿瘤、增生、炎症等（需要憋尿） |
88元 |
45元 |
|
39 |
乳房彩超 |
肿瘤、小叶增生、炎症等 |
88元 |
45元 |
|
40 |
碳14呼气试验 |
了解有无致消化道炎症、溃疡、肿瘤的幽门螺旋杆菌感染 |
95 |
65元 |
|
41 |
上消化道钡透 |
了解食道、胃、十二指肠球部的病变 |
124元 |
62元 |
|
42 |
电子胃镜 |
了解和诊断食道、胃、十二指肠球部疾病(不含病检切片、麻药费) (周日不做） |
224元 |
112元 |
|
43 |
心电图 |
了解心脏、心律方面的情况 |
36元 |
18元 |
|
44 |
全胸片（不发片） |
了解双肺、纵隔病变（取片另交20.8元） |
81元 |
40元 |
|
45 |
各部位摄片（不发片） |
检查骨骼情况(请标明摄片的部位, 取片另交20.8元） |
一个部位111元 |
一个部位56元 |
|
46 |
心脏彩超（每天只查5人） |
心脏有无器质性病变等(周日不做） |
275元 |
140元 |
|
47 |
心功能（每天只查10人） |
心脏有无器质性病变(周日不做） |
65元 |
45元 |
|
48 |
外科 |
5元 |
5元 | |
|
49 |
内科 |
5元 |
5元 | |
|
50 |
五官科 |
10元 |
5元 | |
|
51 |
尿常规 |
了解有无尿路炎症、尿糖、尿蛋白等 |
12元 |
6元 |
|
52 |
尿微量蛋白 |
糖尿病肾病高血压心血管病的敏感指标 |
117元 |
59元 |
|
53 |
妇科（已婚） |
肉眼观察阴道、宫颈病变 |
13元 |
7元 |
|
54 |
宫颈涂片（已婚） |
了解子宫病变情况，筛选宫颈早期癌变(选此项目必须先选妇科) |
30元 |
15元 |
|
55 |
白带常规（已婚） |
了解有无阴道炎症等(选此项目必须先选妇科) |
5元 |
3元 |
|
56 |
BV三项（已婚） |
了解阴道微生态环境及清洁度（选此项目必须先选妇科) |
36元 |
28元 |
|
57 |
HPV（已婚） |
了解有无致宫颈癌的“人乳头状瘤病毒”存在(选此项目必须先选妇科) |
200元 |
120元 |
|
58 |
TCT（已婚） |
精确筛选宫颈早期癌变(选此项目必须先选妇科) |
140元 |
100元 |
|
59 |
24小时动态心电图及变异分析（需预约） |
请自己提前预约 |
288元 |
144元 |
|
60 |
骨密度测量 |
了解骨质减少疏松、骨折危险性 |
55元 |
40元 |
|
61 |
血管年龄、动脉硬化测定 |
了解动脉血管硬化程度 |
238元 |
120元 |
|
62 |
呼吸道病毒抗原检测 |
鼻咽拭子采样（每周二、四、六做，只限武进医院） |
336 |
168元 |
|
63 |
人体成份分析 |
了解体内脂肪、肌肉、水分、营养状况等（只限武进医院） |
75 |
40元 |
|
64 |
乳腺钼靶（武进医院：上午9：30开始，周日不做；武进中医院：周一、三、五做） |
精确检查双侧乳腺增生、肿瘤等
（取片另交20.8元，建议35岁以上妇女做） |
291元 |
150元 |
2.武进医院联系人：包愫靖 联系电话：85****87、85****26
3.中医院联系人：蒋英 联系电话：86****32
4.武进医院南院联系人：奚可容 联系电话：88****58
5.注意：此体检项目介绍和收费标准为县级医院提供，选择在乡镇医院体检的，应事先与医院商定该院可提供的体检项目与收费标准，然后再给本单位参检人员自选。
附件3：
2014年 医院体检人员花名册
单位：（盖章） 联系人： 商定体检日期： 月 日
|
序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
体检费标准 |
个人自理
金额 |
序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
体检费标准 |
个人自理
金额 | |
| 合 计 |
元 | |||||||||||
关闭窗口
打印文档
苏公网安备32041202001011