武进区学校教职工体检项目申报单

单位： 武进区庙桥小学 姓名： 性别：

医院： 武进中医院 在职、离退休（打“√”）

本次体检标准为每人200元，超出标准部分的费用为 元，同意由本人自理。

申报人（签名）： 学校审核人（签名）：

年 月 日 年 月 日

说 明：1．“自选项目”在附表二“自选体检项目介绍及收费标准”中选定后填写清楚。合计超出200元的费用由本人在参加体检时直接向医院支付。

2．本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交学校联络员；学校收齐后逐个审核，务必在本校体检日的10天前（因医院在体检前须做好相关准备工作）送达指定医院体检中心。

3．驾驶私家车前往两所县级医院体检的教师，可于体检当日到服务台领取免费停车票。

4. 在备注栏填写“2012年武进区教师自选体检项目介绍及收费标准”表格的序号