附件1： 武进区学校教职工体检项目申报单
单位： 姓名： 性别：
医院： 在职、离退休（打“√”）
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分类 项目 |
序号 |
体检项目（自选） |
收费标准 |
备注 | |
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医院正常价格 |
优惠价格 | ||||
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自 选 项 目 |
1 |
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2 |
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3 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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14 |
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合计 元 | |||||
本次体检标准为每人200元，超出标准部分的费用为 元，同意由本人自理。
申报人（签名）： 学校审核人（签名）：
年 月 日 年 月 日
说 明：
1．“自选项目”在附表二“自选体检项目介绍及收费标准”中选定后填写清楚。合计超出200元的费用由本人在参加体检时直接向医院支付。
2．本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交学校联络员；学校收齐后逐个审核，务必在本校体检日的10天前（因医院在体检前须做好相关准备工作）送达指定医院体检中心。
3．驾驶私家车前往两所县级医院体检的教师，可于体检当日到服务台领取免费停车票。
附件2：
2012年武进区教师自选体检项目介绍及收费标准
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序号 |
体检项目 |
主要功能 |
收费标准 | |
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医院正常价(元) |
本次体检价(元) | |||
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1 |
肝功能(八项) |
了解肝功能情况 |
50元 |
25元 |
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2 |
血脂分析(四项) |
了解血液内胆固醇甘油三脂等含量 |
21元 |
11元 |
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3 |
肾功能 |
提示肾脏的代谢、排泄功能是否正常 |
26元 |
13元 |
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4 |
空腹血糖 |
了解血糖水平及诊断是否有糖尿病 |
4元 |
2元 |
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5 |
血细胞分析 |
了解血色素、红、白细胞、血小板等情况 |
18元 |
9元 |
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6 |
血型 |
了解血型 |
15元 |
8元 |
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7 |
血液流变 |
了解血液粘稠度 |
65元 |
33元 |
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8 |
血沉 |
了解是否有风湿结核等活动性病变 |
7元 |
4元 |
|
9 |
糖化血红蛋白 |
了解前2-3个月的血糖控制情况 |
70元 |
35元 |
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10 |
C肽、胰岛素 |
间接反映自身胰岛素分泌的水平 |
100元 |
50元 |
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11 |
血液幽门螺杆菌抗体 |
了解有无幽门螺旋杆菌感染 |
70元 |
35元 |
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12 |
贫血三项 |
血清维生素、叶酸、铁蛋白测定 |
150 |
100 |
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13 |
心肌酶谱 |
了解有否心肌受损的情况 |
35元 |
18元 |
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14 |
前列腺特异性抗原（属C12内一种） |
前列腺肿瘤筛选指标 |
70元 |
35元 |
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15 |
C—12 |
全身12种肿瘤标志筛选 |
320元 |
220元 |
|
16 |
甲胎蛋白（属C12内一种） |
肝癌早期筛选检查 |
40元 |
20元 |
|
17 |
癌胚抗原（属C12内一种） |
消化道肿瘤早期筛选检查 |
45元 |
23元 |
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18 |
二对半定量 |
进一步了解抗原、抗体携带情况 |
150元 |
75元 |
|
19 |
乙肝病毒DNA |
了解乙肝病毒在体内的复制情况 |
150元 |
75元 |
|
20 |
甲状腺功能三项 |
了解甲状腺功能状况 |
120元 |
60元 |
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21 |
抗“O” |
风湿性疾病的辅助诊断指标 |
30元 |
15元 |
|
22 |
类风湿因子 |
风湿性疾病的辅助诊断指标 |
30元 |
15元 |
|
23 |
T细胞亚群 |
反映机体免疫调节变化 |
210元 |
105元 |
|
24 |
补体C3、C4 |
了解自身免疫情况 |
40元 |
20元 |
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25 |
免疫球蛋白 |
了解机体免疫情况 |
60元 |
30元 |
|
26 |
内分泌测定 |
了解机体激素分泌情况 |
305元 |
153元 |
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27 |
丙肝艾滋病***抗体 |
了解有无丙型肝炎、艾滋病、*** |
90元 |
45元 |
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28 |
C反应蛋白 |
是冠心病严重并发症的预测及独立危险因子之一 |
35元 |
18元 |
|
29 |
自身抗体全套 |
协助自身免疫疾病的诊断 |
240元 |
120元 |
|
30 |
汰契试验 |
了解有无风疹、单纯疱疹、巨细胞、弓形体病毒 |
100元 |
70元 |
|
31 |
B超：***附件 （需憋尿） |
肿瘤、节育环位置、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
32 |
B超：前列腺（需憋尿） |
肿瘤、增生、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
33 |
颈颅多普勒（每天只查15人） |
脑动脉供血、硬化等情况 |
115元 |
58元 |
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34 |
***彩超 |
肿瘤、小叶增生、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
35 |
甲状腺彩超 |
结节、肿瘤等 |
84元 |
42元 |
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36 |
心脏彩超（每天只查5人） |
心脏有无器质性病变等 |
340元 |
170元 |
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37 |
***彩超 |
***及附件肿瘤、节育环位置、炎症等 |
153元 |
77元 |
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38 |
心功能（每天只查10人） |
心脏有无器质性病变 |
80元 |
40元 |
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39 |
B超：肝胆脾胰 |
肿瘤、肿大、结石、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
40 |
B超：双肾输尿管 |
肿瘤、结石、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
41 |
全胸片 |
了解双肺、纵隔病变 |
81元 |
40元 |
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42 |
上消化道钡透 |
了解食道、胃、十二指肠球部病变 |
126元 |
63元 |
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43 |
各部位摄片 |
检查骨骼情况(请标明摄片的具体部位) |
每个部位115元 |
每个部位58元 （不含胶片费） |
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44 |
外科 |
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5元 |
3元 |
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45 |
内科 |
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5元 |
3元 |
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46 |
尿常规 |
了解有无尿路炎症、尿糖、尿蛋白等 |
6.5元 |
4元 |
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47 |
尿微量蛋白 |
糖尿病肾病高血压心血管病的敏感指标 |
121元 |
61元 |
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48 |
妇科（已婚） |
肉眼观察***、宫颈病变 |
10元 |
5元 |
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49 |
宫颈涂片 |
了解***病变情况，筛选宫颈早期癌变(选此项目必须先选妇科) |
30元 |
15元 |
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50 |
白带常规 |
了解有无***炎症等(选此项目必须先选妇科) |
5元 |
3元 |
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51 |
BV三项 |
了解***微生态环境及清洁度（选此项目必须先选妇科) |
39元 |
20元 |
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52 |
HPV |
了解有无人***状瘤病毒感染(选此项目必须先选妇科) |
200元 |
140元 |
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53 |
TCT |
精确筛选宫颈早期癌变(选此项目必须先选妇科) |
180元 |
130元 |
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54 |
24小时动态心电图及变异分析（需预约） |
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240元 |
120元 |
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55 |
睡眠呼吸项目 |
了解睡眠质量及呼吸道有无阻塞情况等（需预约住院一天） |
350元 |
175元 |
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56 |
骨密度测量 |
了解骨质减少疏松、骨折危险性 |
40元 |
20元 |
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57 |
肺功能测定 |
了解肺功能情况 |
180元 |
90元 |
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58 |
血管年龄、动脉硬化测定 |
了解动脉血管硬化程度 |
161元 |
100元 |
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59 |
心电图 |
了解心脏、心律方面的情况 |
30元 |
15元 |
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60 |
胃镜 |
了解和诊断食道、胃、十二指肠球部疾病(不含麻药费) |
204元 |
102元 |
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61 |
碳14呼气试验 |
了解消化道有无幽门螺旋杆菌感染 |
95元 |
70元 |
备注：1、其他未列入的检查项目，请参检人员提前与医院体检中心联系。费用享受教师、公务员体检优惠待遇。医保规定：CT、磁共振不属于体检选择范围。
2、武进医院联系人：包愫靖 联系电话：85****26 、85****85
3、中医院联系人：蒋英 联系电话：86****32
4、注意：此体检项目介绍和收费标准为两所县级医院提供,选择在本镇医院体检的,应事先与医院商定该院可提供的体检项目与收费标准,然后再给本单位参检人员自选。
附件3：
2012年 医院体检人员花名册
单位：（盖章） 联系人： 商定体检日期： 月 日
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
个人自理 金额 |
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
个人自理 金额 |
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合计 |
元 | ||||
填表说明：
1.此“花名册”填报对象为参加体检的在编教职工（含离退休人员）。本单位目前在编在职教职工 ______人，离退休人员 人；要求参检 人（在职 人，离退休 人）。
2. “个人自理金额”栏填写超过200元的金额部分。
3.本表一式二份，一份在本单位体检日的10天前与个人“项目申报单”一起送医院体检中心，一份自留备查。
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苏公网安备32041202001011