单位： 武进区庙桥小学 姓名： 性别：
医院： 武进中医院 在职、离退休（打“√”）
|
分类 项目 |
序号 |
体检项目 |
收费标准 |
备注 | |
|
核定价格 |
优惠价格 | ||||
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自 选 项 目 |
1 |
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2 |
|||||
|
3 |
|||||
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
|||||
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8 |
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9 |
|||||
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10 |
|||||
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11 |
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12 |
|||||
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13 |
|||||
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14 |
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合计 元 | |||||
1．“自选项目”在附表二“自选体检项目介绍及收费标准”中选定后填写清楚。合计超出200元的费用由本人在参加体检时直接向医院支付。
2．本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交学校联络员；学校收齐后逐个审核，务必在本校体检日的5天前（因医院在体检前须做好相关准备工作）送达指定医院体检中心。
附件2：
2010年教师自选体检项目介绍及收费标准
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序号 |
体检项目 |
主要功能 |
收费标准 | |
|
医院正常价(元) |
本次体检价(元) | |||
|
1 |
肝功能(四项) |
了解肝功能及乙肝表面抗原携带情况 |
36元 |
18元 |
|
2 |
血脂分析(四项) |
了解血液内胆固醇甘油三脂等含量 |
21元 |
11元 |
|
3 |
肾功能 |
提示肾脏的代谢、排泄功能是否正常 |
11元 |
6元 |
|
4 |
空腹血糖 |
了解血糖水平及诊断是否有糖尿病 |
4元 |
2元 |
|
5 |
血细胞分析 |
了解血色素、红、白细胞、血小板等情况 |
18元 |
9元 |
|
6 |
血型 |
了解血型 |
15元 |
8元 |
|
7 |
血液流变 |
了解血液粘稠度 |
65元 |
33元 |
|
8 |
血沉 |
了解是否有风湿结核等活动性病变 |
7元 |
4元 |
|
9 |
糖化血红蛋白 |
了解前2-3个月的血糖控制情况 |
70元 |
35元 |
|
10 |
C肽、胰岛素 |
间接反映自身胰岛素分泌的水平 |
100元 |
50元 |
|
11 |
心肌酶谱 |
了解有否心肌受损的情况 |
45元 |
23元 |
|
12 |
前列腺特异性抗原 |
前列腺肿瘤筛选指标 |
70元 |
35元 |
|
13 |
C—12 |
12种肿瘤指标 |
350元 |
250元 |
|
14 |
甲胎蛋白 |
肝癌早期筛选检查 |
40元 |
20元 |
|
15 |
癌胚抗原 |
消化道肿瘤早期筛选检查 |
45元 |
23元 |
|
16 |
二对半定量 |
进一步了解抗原、抗体携带情况 |
150元 |
75元 |
|
17 |
乙肝病毒DNA |
了解乙肝病毒在体内的复制情况 |
150元 |
75元 |
|
18 |
甲状腺功能三项 |
了解甲状腺功能状况 |
120元 |
60元 |
|
19 |
抗“O” |
风湿性疾病的辅助诊断指标 |
30元 |
15元 |
|
20 |
类风湿因子 |
风湿性疾病的辅助诊断指标 |
30元 |
15元 |
|
21 |
T细胞亚群 |
反映机体免疫调节变化 |
210元 |
105元 |
|
22 |
补体C3、C4 |
了解自身免疫情况 |
40元 |
20元 |
|
23 |
免疫球蛋白 |
了解机体免疫情况 |
60元 |
30元 |
|
24 |
内分泌测定 |
了解机体激素分泌情况 |
305元 |
153元 |
|
25 |
丙肝艾滋病梅毒抗体 |
了解有无丙型肝炎、艾滋病、梅毒 |
90元 |
45元 |
|
26 |
C反应蛋白 |
是冠心病严重并发症的预测及独立危险因子之一 |
35元 |
18元 |
|
27 |
自身抗体全套 |
协助自身免疫疾病的诊断 |
240元 |
120元 |
|
28 |
B超：子宫附件 |
肿瘤、节育环位置、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
29 |
B超：前列腺 |
肿瘤、增生、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
30 |
颈颅多普勒 |
脑动脉供血、硬化等情况 |
115元 |
58元 |
|
31 |
乳房彩超 |
肿瘤、小叶增生、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
32 |
甲状腺彩超 |
结节、肿瘤等 |
84元 |
42元 |
|
33 |
心脏彩超 |
心脏有无器质性病变等 |
225元 |
113元 |
|
34 |
阴道彩超 |
子宫及附件肿瘤、节育环位置、炎症等 |
136元 |
68元 |
|
35 |
心功能 |
心脏有无器质性病变 |
80元 |
40元 |
|
36 |
B超：肝胆脾胰 |
肿瘤、肿大、结石、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
37 |
B超：双肾输尿管 |
肿瘤、结石、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
38 |
全胸片 |
了解双肺、纵隔病变 |
85元 |
43元 |
|
39 |
上消化道钡透 |
了解食道、胃、十二指肠球部病变 |
126元 |
63元 |
|
40 |
各部位DR片 |
检查颈、胸、腰、椎、四肢各部位骨骼情况(选项时请标注某一部位) |
各115元 |
各58元 |
|
41 |
外科 |
5元 |
3元 | |
|
42 |
内科 |
5元 |
3元 | |
|
43 |
尿常规 |
了解有无尿路炎症、尿糖、尿蛋白等 |
6.5元 |
4元 |
|
44 |
尿微量蛋白 |
糖尿病肾病高血压心血管病的敏感指标 |
121元 |
61元 |
|
45 |
妇科（已婚） |
肉眼观察阴道、宫颈病变 |
8元 |
4元 |
|
46 |
宫颈涂片 |
了解子宫病变情况，筛选宫颈早期癌变(选此项目必须先选妇科) |
30元 |
15元 |
|
47 |
白带常规 |
了解有无阴道炎症等(选此项目必须先选妇科) |
5元 |
3元 |
|
48 |
BV三项 |
了解阴道微生态环境及清洁度（选此项目必须先选妇科) |
39元 |
20元 |
|
49 |
HPV |
了解有无人乳头状瘤病毒感染(选此项目必须先选妇科) |
200元 |
140元 |
|
50 |
TCT |
精确筛选宫颈早期癌变(选此项目必须先选妇科) |
180元 |
150元 |
|
51 |
24小时动态心电图及变异分析（需预约） |
240元 |
120元 | |
|
52 |
睡眠呼吸项目 |
了解睡眠质量及呼吸道有无阻塞情况等（需预约） |
350元 |
175元 |
|
53 |
骨密度测量 |
了解骨质减少疏松、骨折危险性（武进医院） |
40元 |
20元 |
|
54 |
肺功能测定 |
了解肺功能情况 |
180元 |
90元 |
|
55 |
血管年龄、动脉硬化测定 |
了解动脉血管硬化程度 |
161元 |
100元 |
|
56 |
心电图 |
了解心脏、心律方面的情况 |
30元 |
15元 |
|
57 |
胃镜 |
了解和诊断食道、胃、十二指肠球部疾病(不含麻药费) |
204元 |
102元 |
|
58 |
||||
|
59 |
||||
2.其他未列入自选项目的报价请参检人员提前与医院体检中心联系，按报价的50%确定。
3.武进人民医院联系人：朱蔚芹 联系电话：85****26
4.武进中医院联系人：蒋英 联系电话：86****32
附件3：
2010年武进中医院医院体检人员花名册
单位：（盖章）武进区庙桥小学联系人：李建新 商定体检日期： 8月 5 日
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
个人自理
金额 |
序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
个人自理
金额 | |
|
合计 |
元 | |||||||||
单位： 武进区庙桥小学 姓名： 性别：
医院： 武进中医院 在职、离退休（打“√”）
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分类 项目 |
序号 |
体检项目 |
收费标准 |
备注 | |
|
核定价格 |
优惠价格 | ||||
|
自 选 项 目 |
1 |
||||
|
2 |
|||||
|
3 |
|||||
|
4 |
|||||
|
5 |
|||||
|
6 |
|||||
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7 |
|||||
|
8 |
|||||
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9 |
|||||
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10 |
|||||
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11 |
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12 |
|||||
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13 |
|||||
|
14 |
|||||
|
合计 元 | |||||
1．“自选项目”在附表二“自选体检项目介绍及收费标准”中选定后填写清楚。合计超出200元的费用由本人在参加体检时直接向医院支付。
2．本单一式一份，填好后务必在学校规定的时间内交学校联络员；学校收齐后逐个审核，务必在本校体检日的5天前（因医院在体检前须做好相关准备工作）送达指定医院体检中心。
附件2：
2010年教师自选体检项目介绍及收费标准
|
序号 |
体检项目 |
主要功能 |
收费标准 | |
|
医院正常价(元) |
本次体检价(元) | |||
|
1 |
肝功能(四项) |
了解肝功能及乙肝表面抗原携带情况 |
36元 |
18元 |
|
2 |
血脂分析(四项) |
了解血液内胆固醇甘油三脂等含量 |
21元 |
11元 |
|
3 |
肾功能 |
提示肾脏的代谢、排泄功能是否正常 |
11元 |
6元 |
|
4 |
空腹血糖 |
了解血糖水平及诊断是否有糖尿病 |
4元 |
2元 |
|
5 |
血细胞分析 |
了解血色素、红、白细胞、血小板等情况 |
18元 |
9元 |
|
6 |
血型 |
了解血型 |
15元 |
8元 |
|
7 |
血液流变 |
了解血液粘稠度 |
65元 |
33元 |
|
8 |
血沉 |
了解是否有风湿结核等活动性病变 |
7元 |
4元 |
|
9 |
糖化血红蛋白 |
了解前2-3个月的血糖控制情况 |
70元 |
35元 |
|
10 |
C肽、胰岛素 |
间接反映自身胰岛素分泌的水平 |
100元 |
50元 |
|
11 |
心肌酶谱 |
了解有否心肌受损的情况 |
45元 |
23元 |
|
12 |
前列腺特异性抗原 |
前列腺肿瘤筛选指标 |
70元 |
35元 |
|
13 |
C—12 |
12种肿瘤指标 |
350元 |
250元 |
|
14 |
甲胎蛋白 |
肝癌早期筛选检查 |
40元 |
20元 |
|
15 |
癌胚抗原 |
消化道肿瘤早期筛选检查 |
45元 |
23元 |
|
16 |
二对半定量 |
进一步了解抗原、抗体携带情况 |
150元 |
75元 |
|
17 |
乙肝病毒DNA |
了解乙肝病毒在体内的复制情况 |
150元 |
75元 |
|
18 |
甲状腺功能三项 |
了解甲状腺功能状况 |
120元 |
60元 |
|
19 |
抗“O” |
风湿性疾病的辅助诊断指标 |
30元 |
15元 |
|
20 |
类风湿因子 |
风湿性疾病的辅助诊断指标 |
30元 |
15元 |
|
21 |
T细胞亚群 |
反映机体免疫调节变化 |
210元 |
105元 |
|
22 |
补体C3、C4 |
了解自身免疫情况 |
40元 |
20元 |
|
23 |
免疫球蛋白 |
了解机体免疫情况 |
60元 |
30元 |
|
24 |
内分泌测定 |
了解机体激素分泌情况 |
305元 |
153元 |
|
25 |
丙肝艾滋病梅毒抗体 |
了解有无丙型肝炎、艾滋病、梅毒 |
90元 |
45元 |
|
26 |
C反应蛋白 |
是冠心病严重并发症的预测及独立危险因子之一 |
35元 |
18元 |
|
27 |
自身抗体全套 |
协助自身免疫疾病的诊断 |
240元 |
120元 |
|
28 |
B超：子宫附件 |
肿瘤、节育环位置、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
29 |
B超：前列腺 |
肿瘤、增生、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
30 |
颈颅多普勒 |
脑动脉供血、硬化等情况 |
115元 |
58元 |
|
31 |
乳房彩超 |
肿瘤、小叶增生、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
32 |
甲状腺彩超 |
结节、肿瘤等 |
84元 |
42元 |
|
33 |
心脏彩超 |
心脏有无器质性病变等 |
225元 |
113元 |
|
34 |
阴道彩超 |
子宫及附件肿瘤、节育环位置、炎症等 |
136元 |
68元 |
|
35 |
心功能 |
心脏有无器质性病变 |
80元 |
40元 |
|
36 |
B超：肝胆脾胰 |
肿瘤、肿大、结石、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
37 |
B超：双肾输尿管 |
肿瘤、结石、炎症等 |
84元 |
42元 |
|
38 |
全胸片 |
了解双肺、纵隔病变 |
85元 |
43元 |
|
39 |
上消化道钡透 |
了解食道、胃、十二指肠球部病变 |
126元 |
63元 |
|
40 |
各部位DR片 |
检查颈、胸、腰、椎、四肢各部位骨骼情况(选项时请标注某一部位) |
各115元 |
各58元 |
|
41 |
外科 |
5元 |
3元 | |
|
42 |
内科 |
5元 |
3元 | |
|
43 |
尿常规 |
了解有无尿路炎症、尿糖、尿蛋白等 |
6.5元 |
4元 |
|
44 |
尿微量蛋白 |
糖尿病肾病高血压心血管病的敏感指标 |
121元 |
61元 |
|
45 |
妇科（已婚） |
肉眼观察阴道、宫颈病变 |
8元 |
4元 |
|
46 |
宫颈涂片 |
了解子宫病变情况，筛选宫颈早期癌变(选此项目必须先选妇科) |
30元 |
15元 |
|
47 |
白带常规 |
了解有无阴道炎症等(选此项目必须先选妇科) |
5元 |
3元 |
|
48 |
BV三项 |
了解阴道微生态环境及清洁度（选此项目必须先选妇科) |
39元 |
20元 |
|
49 |
HPV |
了解有无人乳头状瘤病毒感染(选此项目必须先选妇科) |
200元 |
140元 |
|
50 |
TCT |
精确筛选宫颈早期癌变(选此项目必须先选妇科) |
180元 |
150元 |
|
51 |
24小时动态心电图及变异分析（需预约） |
240元 |
120元 | |
|
52 |
睡眠呼吸项目 |
了解睡眠质量及呼吸道有无阻塞情况等（需预约） |
350元 |
175元 |
|
53 |
骨密度测量 |
了解骨质减少疏松、骨折危险性（武进医院） |
40元 |
20元 |
|
54 |
肺功能测定 |
了解肺功能情况 |
180元 |
90元 |
|
55 |
血管年龄、动脉硬化测定 |
了解动脉血管硬化程度 |
161元 |
100元 |
|
56 |
心电图 |
了解心脏、心律方面的情况 |
30元 |
15元 |
|
57 |
胃镜 |
了解和诊断食道、胃、十二指肠球部疾病(不含麻药费) |
204元 |
102元 |
|
58 |
||||
|
59 |
||||
2.其他未列入自选项目的报价请参检人员提前与医院体检中心联系，按报价的50%确定。
3.武进人民医院联系人：朱蔚芹 联系电话：85****26
4.武进中医院联系人：蒋英 联系电话：86****32
附件3：
2010年武进中医院医院体检人员花名册
单位：（盖章）武进区庙桥小学联系人：李建新 商定体检日期： 8月 5 日
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序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
个人自理
金额 |
序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
个人自理
金额 | |
|
合计 |
元 | |||||||||
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