庙桥小学后进生心理信息调查问卷
亲爱的同学，您好：
下面是一些我们在日常生活中遇到的问题，请您认真阅读题目，根据自己的实际情况作出回答，在相应的方框内打勾。谢谢您的配合。（注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写。每个答案无所谓正确与错误，这里没有对你不利的题目。平时怎样想，就怎样回答。）
学校 __________________ 班级__________________ 性别 _________________姓名 __________________
一 基本情况：
1、 性别：□男 □ 女
2、 年龄：□ 8岁 □ 9岁 □10岁 □11岁 □12岁 □13岁 □14岁
3、 年级：□二年级 □三年级
2、 年龄：□ 8岁 □ 9岁 □10岁 □11岁 □12岁 □13岁 □14岁
3、 年级：□二年级 □三年级
4、 户口所在地：□江苏武进 □非江苏武进
5、 父亲职业：□ 企业管理、技术人员 □商人 □工人 □农民 □无业 □其他
6、母亲职业：□ 企业管理、技术人员 □商人 □工人 □农民 □无业 □其他
二 心理信息
1、你上学读书是为了
□没有知识不能生存 □替老师学习 □替父母学习 □读书后赚大钱
2、你对课本上的内容感兴趣吗？
□都感兴趣 □不感兴趣 □只对有些内容感兴趣 □无所谓
3、你平时的作业是
□自己独立完成 □有时抄袭同学的 □在与同学的讨论中完成 □经常不做
4、你每次做作业都不能马上就开始做，总是慢吞吞的？
□经常 □有时 □偶尔 □从来不
□经常 □有时 □偶尔 □从来不
5、你在课堂上
□不管什么课都认真听讲 □ 只有我喜欢的老师才认真听讲
□只有我喜欢的课才认真听讲 □不是主要学科课就不认真听讲
6、课堂上老师提问
□马上回答 □等别人先答 □老师抽问才答 □一般不回答
7、即使你知道答案，也经常害怕在课堂上回答问题？
□经常 □ 有时 □ 偶尔 □ 从来不
8、当你上课回答问题出现错误时，其他同学会嘲笑你吗
□经常 □有时 □偶尔 □从来不
9、假如你的发言遭到同学或老师的嘲笑后，你会
□ 没有信心，从此沉默 □仍然会积极发言
□经常 □有时 □偶尔 □从来不
9、假如你的发言遭到同学或老师的嘲笑后，你会
□ 没有信心，从此沉默 □仍然会积极发言
□ 有充分的把握时才会发言 □ 无所谓
10、在课堂学习中，你最喜欢的是
□ 小组讨论 □在老师的指导下自己学习 □ 游戏活动 □ 听老师讲授
□ 小组讨论 □在老师的指导下自己学习 □ 游戏活动 □ 听老师讲授
11、老师布置的作业
□认真完成 □完成一些 □不完成 □边做边玩
12、你在做作业或考试时会犯一些粗心的错误。
□经常 □ 有时 □ 偶尔 □ 从来不
□经常 □ 有时 □ 偶尔 □ 从来不
13、作业发下去后，你总是先把错误的地方改正过来
□经常 □ 有时 □ 偶尔 □ 从来不
□经常 □ 有时 □ 偶尔 □ 从来不
14、 有一位同学视力不好，老师让你和他换位，你会
□乐意换位置 □勉强换位置 □找借口不换 □坚决不换
15、如果你有一本很好的学习参考书，你会
□只借给好友看 □ 与同学共用
□只借给好友看 □ 与同学共用
□只要自己用完了就借给别人 □不想借给别人看
16、当你和老师之间出现矛盾时，老师会
□不管怎样都认为是我的错 □和我谈心，找出原因
□老师会向班主任或者学校告状、 □老师会向家长告状、
17、你觉得老师关心你吗？
□不关心 □除了关心我的学习外，还关心我的生活
□只关心我的学习 □除了关心我的学习外，还注意到我的兴趣爱好
□只关心我的学习 □除了关心我的学习外，还注意到我的兴趣爱好
18、当你的学习出现进步时，老师
□从来没有注意到 □当有很大进步时，会表扬我
□从来没有注意到 □当有很大进步时，会表扬我
□即使是很小的进步也会表扬 □不仅表扬，还鼓励我总结经验
19、对学习比你差的同学，你
□瞧不起他 □不愿和他一起玩
□瞧不起他 □不愿和他一起玩
□尽力帮助他 □如果老师要求，我会帮助他
20、当你在学习上遇到困难时，老师
□ 没有注意到 □鼓励我自己去解决
□ 没有注意到 □鼓励我自己去解决
□如果我告诉他，他会帮助我 □让同学来帮助我
21、期末考试时
□心情紧张 □有点紧张 □无所谓 □有信心、不紧张
22、和同学在一起，你感到
□快乐 □一 般 □孤独 □自卑
23、见了认识的长辈 （ ）
□主动热情招呼 □当作没看见 □ 让父母招呼 □不好意思，躲起来
24、家里来了陌生客人 （ ）
□喜欢 □主动招呼 □不理睬 □怯生
25、看电视遇到伤心或感人处时 （ ）
□跟着流泪 □没有眼泪 □那是假的 □非常激动
26、当别人不小心踩了你一脚时 （ ）
□原谅 □要求对方道歉 □骂对方 □反踩他一脚
27、对小动物，你 （ ）
□喜欢 □不伤害 □捉弄 □喜欢弄死
28、学校做清洁时 （ ）
□认真做 □老师在就认真，不在就马虎 □边做边玩 □不做要受罚，只好做
29、你到学校的心情是（ ）
□愉快 □一般 □有时烦 □不愉快
□愉快 □一般 □有时烦 □不愉快
30、你遇到烦恼时，愿意向谁倾诉？（多选）
□父母或长辈 □同学、朋友 □老师 □其他人 □谁也不找，自己闷在心
□父母或长辈 □同学、朋友 □老师 □其他人 □谁也不找，自己闷在心
31、你最想对老师说些什么呢，请把它写下来吧。(把你心理真实想说的话写下来)
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